图1:左上角是主动脉根部发出的左冠状动脉和右冠状动脉,左下是动脉切面示意图,其中隆起的是粥样硬化斑块,右上角是放入支架的冠状动脉,支架是一种金属网状结构图2:最左侧的是主动脉根部发出左侧和右侧冠状动脉的示意图,中间图是动脉硬化的血管,可见光滑的血管壁被粥样硬化斑块取代,右侧图是植入支架后的血管,支架是金属网状结构,粥样硬化斑块被支架挤向血管外侧
冠状动脉性心脏病简称冠心病,是一种最常见的心脏病,是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变。世界卫生组织对冠心病分类如下: (1)无症状性心肌缺血 (2)心绞痛 (3)心肌梗死 (4)缺血性心肌病 (5)猝死病因及危险因素冠心病是供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄所致。与高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟及年龄增长等因素有关,久坐的生活方式、遗传、环境因素等亦可能相关。症状由于冠状动脉狭窄的部位和程度的不同,其症状也有不同。1、 心绞痛型:表现为心前区或胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,持续3到5分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部。情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型,可表现为气紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤其在老年人。2、心肌梗塞型:表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸,以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射,引起左侧腕部,手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢,肩部,颈部,下颌,以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致,但持续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛,容易与腹部疾病混淆。伴有低热,烦躁不安,多汗和冷汗,恶心,呕吐,心悸,头晕,极度乏力,呼吸困难,濒死感,持续30分钟以上,常达数小时。发现这种情况应立即就诊。3、无症状性心肌缺血型:很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛,甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。通过常规体检或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现。4、心力衰竭和心律失常型:由于病变广泛,心肌广泛纤维化,出现心力衰竭的表现,如气紧,水肿,乏力等,还有各种心律失常,表现为心悸.有部分患者从来没有心绞痛,而直接表现为心力衰竭和心律失常。5、猝死型:指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡辅助检查1、 心电图:心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。但许多冠心病患者尽管冠状动脉的最大储备能力已经下降,但静息状态下冠状动脉血流量仍可维持正常,无心肌缺血表现,心电图可以完全正常。2、心电图负荷试验:主要包括运动负荷试验和药物试验。通过运动或其它方法,给心脏以负荷,诱发心肌缺血,进而证实心绞痛的存在。3、动态心电图:是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究,所以又称Holter监测。4、核素心肌显像:根据病史,心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像,则可提高检出率。5、冠状动脉造影:是目前冠心病诊断的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等,并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。6、超声和血管内超声:心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查,是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度,是一项很有发展前景的新技术。7、心肌酶学检查:是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。8、冠状动脉CT:尽管有了冠脉造影这一金指标,但是由于具有一定创伤性,限制了其在临床上的广泛应用,冠脉CT在一定程度上能够无创伤性地判断冠脉狭窄程度,但是由于影像学检查本身的限制,也有假阳性和假阴性的可能,需要结合临床情况做出判断。预防1、 合理饮食,不要偏食,不宜过量。要控制高胆固醇、高脂肪食物,同时要控制总热量的摄入,限制体重增加。2、生活要有规律,避免过度紧张。3、保持适当的体育锻炼活动,增强体质。4、不吸烟、不酗酒。5、积极防治各种慢性疾病:如高血压、高血脂、糖尿病等。治疗1、 药物治疗:包括抗血小板治疗(阿司匹林,氯吡格雷等),β受体阻滞剂降低心肌耗氧量,血管紧张素转换酶抑制剂改善心肌重构,他汀类药物调脂并稳定斑块,硝酸酯类药物扩张冠脉缓解症状等,以及高血压、高血脂、高血糖等的基础药物治疗。2、介入治疗:是将球囊导管通过血管穿刺置入狭窄的血管内,在体外将球囊加压膨胀,撑开狭窄的血管壁,使病变血管恢复畅通。有些扩张后的病变需植入支架,以减少再狭窄的发生。3、外科手术治疗:是使用自身血管(乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉)在主动脉和病变的冠状动脉建立旁路(“桥”)使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端,从而恢复心肌的血液供应。4、溶栓治疗:是通过静脉滴注溶栓药物,使血栓溶解,达到梗死相关血管再通的目的。5、其他:中医中药等冠心病的治疗需要高度个体化,需要有经验的专业医生根据患者的病情对不同治疗手段加以选择。
高血压定义n 以血压升高(收缩压≥ 140mmHg和(或)舒张压≥ 90mmHg)为主要临床表现的综合征,简称高血压n 高血压时脑血管疾病的重要病因和危险因素n 高血压影响重要脏器,如心、脑、肾的结构和功能,最终导致这些器官的功能衰竭n 高血压实心血管疾病死亡的主要病因之一症状:n 大多起病缓慢、渐进,一般缺乏特异性临床表现n 头晕、头痛、疲劳、心悸等,不一定与血压水平有关n 可出现视力模糊、鼻出血等较重症状n 约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征:n 血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动n 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音诊断标准n 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据n 需要鉴别原发性还是继发性n 高血压危险分层其他危险因素和病史血压 (mmHg)1级 (收缩压140~159或舒张压90~99)2级 (收缩压160~179或舒张压100~109)3级 (收缩压≥180或舒张压≥110)无其他危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素,或糖尿病,或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危用于分层的危险因素:男性>55岁,女性>65岁;吸烟;血胆固醇>5.72mmol/L;糖尿病;早发心血管疾病家族史(发病年龄女性<65岁,男性<55岁)靶器官损害:左心室肥厚(ECG或超声心动图);蛋白尿和/或血肌酐轻度升高(106-177μ mol/L);超声或X线证实有动脉粥样硬化;视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症:心脏疾病;脑血管疾病;肾脏疾病;血管疾病;重度高血压性视网膜病变继发性高血压n 定义:由某些确定的疾病或病因引起的血压升高n 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄高血压的治疗1. 改善生活行为n 减轻体重n 减少钠盐摄入n 补充钙和钾盐n 减少脂肪摄入n 限制饮酒n 增加运动2.降压药治疗对象:n 高血压2级及以上n 高血压合并糖尿病,或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症n 血压持续升高6月以上,改善生活行为后血压仍未获得有效控制n 高危和极高危患者3.血压控制目标值:n 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平,主张血压控制目标值至少<140/90mmHgn 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHgn 老年收缩期性高血压的降压目标水平,收缩压140~150mmHg,舒张压<90mmHg但不低于65~70mmHg4.主要降压药物种类(1)利尿剂(2)β受体阻滞剂(3)钙离子拮抗剂(4)血管紧张素转换酶抑制剂(5)血管紧张素II受体拮抗剂(6)其他:还有一些复合制剂,包括血管紧张素转换酶抑制剂+钙离子拮抗剂、血管紧张素II受体拮抗+利尿剂等等
1、抗生素(1) 老年人常有肝功能减退,主要经肝脏灭活的抗生素,如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等,应慎用。(2) 老年人常有肾功能减退,药物经肾清除减慢,氨基糖苷类、四环素类等应根据肾功能情况减量或延长给药间隔。2、洋地黄类药物:老年人发生心力衰竭、心房颤动等心律失常情况较多,使用地高辛者也较多。而老年人由于肾功能等问题,地高辛的半衰期延长,增加老年人地高辛中毒的发生率。因此,老年人要特别注意有无地高辛中毒的危险因素:①电解质紊乱与酸碱平衡。特别是低血钾,可导致严重室性心律失常,高血钾可加重房室传导延迟;②肾功能不全。老年肾动脉硬化、高血压、糖尿病、高尿酸血症等均可使肾小球滤过率下降,降低洋地黄排泄;③慢性阻塞性肺部疾病。因合并低氧血症、高碳酸血症及心力衰竭而使心肌对洋地黄敏感性增加;④严重心肌缺血易导致洋地黄促心律失常;⑤黏液性水肿可使地高辛半衰期延长;⑥多种药物合用。如奎尼丁、维拉帕米及胺碘酮等对窦房结和房室结有附加影响的药物不仅可增加地高辛血药浓度,还可加重传导障碍;排钾类利尿剂可引起低血钾,增加中毒风险。 为了降低老年人地高辛中毒的发生率,在用药前须进行血气分析、电解质及肝肾功能检查,根据肌肝清除率决定用量,同时监测地高辛血药浓度,避免和及时发现地高辛中毒。3、降压药:治疗老高血压不要使血压下降过快过低,否则容易导致脑中风和心肌梗死。作用于中枢系统的抗高血压药可能导致精神症状,一般不主张老年人使用这类药物。表1 降压药物的选择药物类型适应症禁忌症限制使用利尿剂心力衰竭痛风血脂异常收缩期高血压妊娠老年高血压β受体阻滞剂劳力性心绞痛哮喘高甘油三酯血症心肌梗死后慢性阻塞性肺炎1型糖尿病快速性心律失常Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞体力劳动者心力衰竭周围血管病ACEI心力衰竭双侧肾动脉狭窄左心室肥厚血肌肝>3mg/dl心肌梗死后高血钾糖尿病微量蛋白尿妊娠钙通道阻滞剂心绞痛心力衰竭周围血管病心脏传导阻滞老年高血压(非二氢吡啶类)收缩期高血压糖耐量降低α受体阻滞剂前列腺肥大体位性低血压糖耐量降低表4 老年病人降压药物的比较噻嗪类利尿剂β受体阻滞剂ACEI&ARB钙通道阻滞剂安全性电解质紊乱:低钾;急性肾功能不全和脱水支气管痉挛电解质紊乱:高钾,尤其在慢性肾脏疾病;首剂低血压;急性肾功能不全;血管性水肿非二氢吡啶类:房室阻滞,心动过缓;二氢吡啶类:低血压,反射性心动过速药物相互作用地高辛、NSAIDs地高辛、地尔硫卓、维拉帕米NSAIDs、潴钾类利尿剂环孢霉素、柚子汁耐受性体位性低血压、性功能障碍抑郁、性功能障碍ACEI引起的干咳外周水肿、便秘、牙龈增生效用性高血压、单纯收缩期高血压、心衰、糖尿病、心血管疾病高风险病人、预防卒中发生高血压、心衰、心梗后、心血管疾病高风险病人高血压、心衰、心梗后、血管疾病高风险病人、糖尿病、慢性肾脏疾病、预防卒中发生高血压、糖尿病、血管疾病高风险病人、慢性稳定性心绞痛、缺血性心脏病和房颤的症状控制4、β-阻滞剂:β受体阻滞剂广泛应用于高血压、缺血性心脏病、心肌梗死、心力衰竭、心律失常及肥厚性心肌病等。β受体阻滞剂主要不良反应有:①平滑肌痉挛(支气管痉挛和肢体发凉);②心脏抑制作用(心动过缓、传导阻滞和负性肌力作用);③侵入中枢神经系统(失眠、抑郁、疲乏);④干扰胰岛素的敏感性(血糖升高)。 因此,对于伴有心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、周围血管性疾病、下肢无脉症及间歇性跛行者应禁忌;胰岛素依赖性糖尿病患者宜慎用。注意中枢神经系统的不良反应。老年心血管患者常合并有脑血管病变,使用脂溶性β受体阻滞剂(如普萘洛尔、吲哚洛尔和美托洛尔)易新发生或在原有的基础上加重抑郁、失眠和烦躁等症状。可换用水溶性β受体阻滞剂(如阿替洛尔),若症状严重,应停用β受体阻滞剂换用其它药物。服用β受体阻滞剂要从小剂量开始,递增剂量渐进缓慢。对于心力衰竭的病人,要充分应用ACEI、利尿剂和洋地黄类等药物控制后,在血流动力学稳定基础上再开始使用β受体阻滞剂。老年人对β受体阻滞剂耐受性差,个体差异性大,尤其对未服用过β受体阻滞剂者必须更加小心,避免“首剂反应”,开始剂量可从常规剂量的1/4~1/8起,口服后应密切观察2~4小时,包括心率、心律和血压的变化,确认无不良反应后再考虑逐渐加量。β受体阻滞剂与硝酸酯类有协同作用,两药合用时注意减量,开始剂量尤其要注意减量,以免引起体位性低血压等副作用。与维拉帕米和地尔硫卓合用时负性肌力和负性传导作用增强,可导致低血压甚至心脏骤停,必须小心。停用β受体阻滞剂时应逐渐减量,避免“撤药综合症”。长期(2周以上)应用β受体阻滞剂者若需停药,须在2周内逐渐减量,不可骤停,骤停者一般在1~10天内(第6天达高峰)可发生频发心绞痛、急性心急梗死,甚至猝死。5、钙通道阻滞剂:分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。 非二氢吡啶类,如维拉帕米和地尔硫卓的负性肌力和负性频率作用较明显,可抑制心脏传导系统和引起便秘,如合用β受体阻滞剂则可有过度抑制心脏的危险。因此,老年人使用非二氢吡啶类药物时,必须从小剂量开始,密切观察下调整用量,防止传导障碍的发生,如窦性心动过缓、窦房阻滞、房室阻滞或束支阻滞。维拉帕米还是老年人便秘的重要原因之一。 而二氢吡啶类药物,如硝苯地平和氨氯地平,可合用β受体阻滞剂;主要不良反应为血管扩张所致的头痛、颜面部潮红和踝部水肿,还可引起反射性心率加快。但若从小剂量开始逐渐加大剂量,可明显减轻或减少这些不良反应。 使用钙通道阻滞剂尽量选用长效制剂,长期应用钙通道阻滞剂突然停药者可出现停药综合症,老年人更为明显,表现为心绞痛加重、血压反跳,甚至出现心肌梗死和高血压危象,因此长期应用钙通道阻滞剂者不能突然停药,必须逐渐减量,在1~2周内达到停药。6、ACEI和ARB:适用于各型高血压,尤其伴左心室肥厚、左室功能不全或心力衰竭、糖尿病并有微量蛋白尿、肾脏损害并有蛋白尿等患者,不宜用于严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄和明显主动脉瓣及二尖瓣狭窄等疾病。虽然ACEI和ARB具有保护肾功能的作用,但在心衰失代偿期、脱水及肾功能不全的患者,尤其是老年患者,易出现首次剂量低血压,使急性期死亡率增加。因此,老年患者在开始使用时即要监测有无低血压及肾功能情况。如短期内,血清肌肝急剧上升超过30%,需暂时停用或减量。由于ACEI和ARB可引起高血钾,因此,要定期监测血电解质和肌肝水平,尤其是合用潴钾类利尿剂时。ACEI和ARB与其它血管扩张剂和利尿剂同时使用时可能会导致低血压。噻嗪类利尿剂和NSAIDs可拮抗ACEI和ARB的降压作用。ACEI最常见的副作用是持续性干咳,不能耐受者可换用ARB。使用ACEI和ARB也宜从小剂量开始,如无低血压反应则继续应用,3~4天后增加剂量,并同时监测血压、电解质和肾功能。7、镇静催眠药:巴比妥类药物会导致老年人轻度不安甚至明显精神症状;安定的半衰期随年龄延长,易在体内蓄积。老年人不加限制地使用安眠药容易发生智力障碍、动脉硬化性痴呆等,应短期使用,而且服用期间不能吸烟饮酒,否则会加重副作用。8、噻嗪类药物:奋乃静、氯丙嗪等药物易引起老年患者锥体外系副作用,还可能引起体位性低血压,并干扰体温调节系统。三环类抗抑郁药,如多虑平、丙咪嗪等,易引起老年人体位性低血压、尿潴留、心律紊乱和痴呆等。9、麻醉剂:老年人应慎用麻醉剂,必须用时应注意剂量。杜冷丁、吗啡等对老年人容易产生严重的呼吸抑制、昏迷等严重副作用。10、麻黄、甘草和大黄:麻黄有中枢和交感兴奋作用,易导致老年人失眠、高血压、心绞痛,老年男性还易引起你尿潴留;甘草易引起假性醛固酮增多症,出现血压升高、浮肿、血钾下降等;大黄易引起严重腹泻,老年人要慎用。